Dall’inglese “Chimeric Antigen Receptor T cell therapies”, l’acronimo CAR-T significa “Terapie a base di cellule T esprimenti un Recettore Chimerico per antigene”. Per l’AIFA stiamo parlando di nuove terapie contro il cancro capaci di agire direttamente sul sistema immunitario del paziente per renderlo in grado di riconoscere e distruggere le cellule tumorali.
Provando a non addentrarci in ostici tecnicismi medici, abbiamo intervistato il direttore Emilio Serlenga del Centro Trasfusionale (S.I.M.T.) del SS. Annunziata e le dottoresse Porzia Dambra e Giuseppina Barra Parisi dell’equipe medica coinvolta in questa moderna cura.
Abbiamo chiesto alla dott.ssa Dambra se le CAR-T sono una nuova terapia per la lotta ai tumori.
«Assolutamente sì! Questa è una terapia promettente anche per trattare altre patologie. Oltre alla possibilità di utilizzarla come adesso, per alcuni tumori del sangue, la prospettiva è quella di poterla utilizzare anche in futuro per curare i tumori solidi».
Per quali patologie ematologiche si può ricorrere alle CAR-T?
«Per specifici tumori del sangue a cellule B per cui sono state autorizzate dalle istituzioni preposte».
In che maniera intervenite?
«Siamo parte del “programma trapianti” che prevede la collaborazione di diverse unità. L’Unità Clinica è quella dei medici impegnati nell’individuazione dei pazienti da sottoporre a questo tipo di terapia. L’Unità Trapiantologica si preoccupa della somministrazione della terapia e di seguire il paziente durante il trattamento. Poi c’è quella del trasfusionale, l’Unità Aferetica. Qui realizziamo il recupero di queste cellule dal circolo periferico dei pazienti. L’Unità Manipolazione e Criopreservazione invece è quella del laboratorio e si occupa della conservazione e della manipolazione di questi prodotti. L’importanza della fase di prelievo, manipolazione e conservazione, sta nel fatto che da queste fasi dipende la qualità del prodotto. Se noi non lavorassimo bene, il prodotto non sarebbe valido. Conseguentemente la terapia non sarebbe efficace».
Si intuisce che la responsabilità maggiore grava sulla qualità del vostro lavoro dal momento che condiziona quello delle restanti Unità.
«Sì, difatti, per la qualificazione dei centri per produzione di CAR-T, gli audit più stringenti sono stati proprio a carico dell’unità d’aferesi e del laboratorio di criopreservazione. Le aziende che si occupano, a livello mondiale, dell’ingegnerizzazione di queste cellule che noi andiamo a prelevare, sono state molto severe nel valutare la nostra capacità di lavorare e le nostre procedure. Diversamente, non saremmo stati qualificati per produrle».
Il personale sanitario coinvolto deve possedere una specifica formazione?
«Tutto il personale, sia medico, infermieristico e tecnico che lavora all’interno dell’Unità Aferetica deve avere una provata esperienza nell’ambito dell’attività di aferesi. In sintesi è quell’attività grazie alla quale, prelevando il sangue tramite delle strumentazioni tecnologicamente avanzate come l’apparecchio Spectra Optia, riusciamo a recuperare e separare solo le cellule che ci interessano per il paziente. Dunque non si può accedere d’emblée a quest’impegno come nel caso del personale di nuova assunzione che non ha un’esperienza dedicata a questo trattamento».
Le aziende intervengono dopo i vostri prelievi ma in cosa consiste l’ingegnerizzazione che compiono?
«La tecnica in sé non attiene a noi ma riguarda, appunto, le aziende che ingegnerizzano le cellule T. Queste sono delle cellule dell’immunità le quali normalmente, in presenza di una malattia aggressiva, non sono in grado di combatterla. Vengono allora “armate” con questo recettore e una volta rinfuse sono in grado di riconoscere in maniera mirata le cellule neoplastiche e vanno a distruggere solo e unicamente quelle».
Vi è una sostanziale differenza con altri trattamenti come la chemioterapia?
«Sì! La chemioterapia è pericolosa e dannosa anche per le cellule normali. In questo caso la terapia è mirata contro le cellule neoplastiche, grazie a questo recettore che riconosce l’antigene specifico».
Le CAR-T sono una terapia meno invasiva per chi la riceve?
«Dipende da che cosa si intende per “invasività”. Le cellule T sono molto potenti. Una volta che le preleviamo e le inviamo a queste industrie vengono ingegnerizzate e moltiplicate. In questa maniera, una volta rinfuse, sono in quantità maggiore.
La gravità del percorso riguarda proprio la loro potente efficacia per cui si possono avere una serie di problemi, una volta che vengono rinfuse, legati a questa forza aggressiva. Può avvenire, per esempio, la liberazione di molte citochine che può creare dei disturbi al paziente. Ecco perché è fondamentale che a seguire i pazienti ci siano altre unità operative come la rianimazione e la neurologia così da permettergli di superare eventuali effetti collaterali di questa terapia».
Data l’importanza degli effetti collaterali, qualsiasi paziente a cui è stato diagnosticato un tumore al sangue può ricevere questa terapia innovativa?
«È importante ricordare che spesso i pazienti che arrivano a questo tipo di terapia non hanno più la possibilità di farne altre. Può essere il caso di chi ha già fatto una seconda linea di trattamento. I risultati delle CAR-T sono assolutamente promettenti perché mantengono la risposta anche a distanza di tempo in pazienti che invece erano andati incontro ad una recidiva o che comunque non potevano più fare altre terapie».
Il supporto tecnologico
La dott.ssa Barra, a proposito dell’apparecchio Spectra Optia, è entrata nello specifico spiegando che lo strumento è un separatore. «Noi utilizziamo due vie infatti ci servono entrambe le braccia del paziente. In uno effettuiamo il prelievo e nell’altro avverrà la restituzione. Durante il prelievo il separatore tratterrà i linfociti e restituirà il resto al paziente. Per eseguire questa fase ci occorrono dalle 3 alle 5 ore». Prima però di giungere a questo stadio – ha proseguito la dottoressa -, il paziente candidato dall’ematologo, che lo ha in cura, giunge al Centro Trasfusionale per degli esami preliminari. Tra questi rientra il controllo dell’emocromo, dei fattori della coagulazione e degli elettroliti perché se quest’ultimi non dovessero essere corretti, durante la fase di prelievo dei linfociti, potrebbero esserci delle reazioni avverse.
S.I.M.T del SS. Annunziata
Il Direttore ha precisato che il Servizio Immuno-trasfusionale, così come il reparto di ematologia di Taranto, è l’unica struttura in Puglia accreditata per eseguire le procedure di prelievo e infusione delle CAR-T. Nei prossimi mesi lo scenario potrebbe evolvere se in altre strutture dovessero concludersi positivamente i processi di accreditamento. «Ciononostante – ha aggiunto Serlenga – molte delle attività possono essere delocalizzate. Il prelievo dei linfociti può quindi essere fatto in una struttura trasfusionale accreditata. Mentre il reparto che rifonde i linfociti ingegnerizzati può trovarsi in una struttura di altre provincie e regioni.
Il primario ha aggiunto che quei pochi pazienti a cui, fin ora, sono state prelevate e rinfuse le CAR-T, pur selezionati da alcune ematologie della Puglia, hanno effettuato altrove tutta quanta la procedura. Il motivo di questo deviamento è dovuto al fatto che le Unità coinvolte non avevano terminato il procedimento di accreditamento anticipato nelle righe precedenti dalla dott.ssa Dambra. Processo che è terminato solo a settembre 2022 ma in questi pochi mesi hanno effettuato tre prelievi di linfociti e tra questi, uno, è stato già rinfuso.
Nell’equipe coinvolta del Centro Trasfusionale del Padiglione Vinci di Taranto, ai medici intervistati, si aggiunge la dottoressa Antonella Manicone; le infermiere Valeria De Benedictis, Pasqualina Tamborrano e Anna La Penna. Intervengono anche le TSLB (Tecnico Sanitario di Laboratorio Biomedico) per la preparazione e la spedizione del materiale.