Da quando il 15 aprile scorso è stato pubblicato l’OMS Disease Outbreak News on Acute epatite of unknown eziology – Regno Unito di Gran Bretagna e Irlanda del Nord, sono continuate le segnalazioni di casi di epatite acuta di origine sconosciuta tra i bambini piccoli. Non è ancora chiaro se si sia verificato un aumento dei casi di epatite o un aumento della consapevolezza dei casi di epatite che si verificano al tasso previsto ma non vengono rilevati. Mentre l’adenovirus è un’ipotesi possibile, le indagini sono in corso per l’agente eziologico.
Panoramica dell’epidemia
Al 21 aprile 2022, sono stati segnalati almeno 169 casi di epatite acuta di origine sconosciuta da 11 paesi nella regione europea dell’OMS e un paese nella regione delle Americhe dell’OMS (Figura 1). Sono stati segnalati casi nel Regno Unito di Gran Bretagna e Irlanda del Nord (Regno Unito) (114), Spagna (13), Israele (12), Stati Uniti d’America (9), Danimarca (6), Irlanda (< 5), Paesi Bassi (4), Italia (4), Norvegia (2), Francia (2), Romania (1) e Belgio (1).
Figura 1. Distribuzione dei casi di epatite acuta grave di origine sconosciuta per paese, al 23 aprile 2022.
I casi hanno un’età compresa tra 1 mese e 16 anni. Diciassette bambini (circa il 10%) hanno richiesto un trapianto di fegato; è stato segnalato almeno un decesso.
La sindrome clinica tra i casi identificati è l’epatite acuta (infiammazione del fegato) con enzimi epatici notevolmente elevati. Molti casi hanno riportato sintomi gastrointestinali inclusi dolore addominale, diarrea e vomito che hanno preceduto la presentazione con epatite acuta grave e livelli aumentati di enzimi epatici (aspartato transaminasi (AST) o alanina aminotransaminasi (ALT) maggiore di 500 UI/L) e ittero. La maggior parte dei casi non aveva la febbre. I virus comuni che causano l’epatite virale acuta (virus dell’epatite A, B, C, D ed E) non sono stati rilevati in nessuno di questi casi. I viaggi internazionali o i collegamenti ad altri paesi basati sulle informazioni attualmente disponibili non sono stati identificati come fattori.
L’adenovirus è stato rilevato in almeno 74 casi e del numero di casi con informazioni sui test molecolari, 18 sono stati identificati come tipo F 41. SARS-CoV-2 è stato identificato in 20 casi di quelli testati. Inoltre, 19 sono stati rilevati con una coinfezione da SARS-CoV-2 e adenovirus.
Il Regno Unito, dove fino ad oggi è stata segnalata la maggior parte dei casi, ha recentemente osservato un aumento significativo delle infezioni da adenovirus nella comunità (in particolare rilevate nei campioni fecali nei bambini) a seguito di bassi livelli di circolazione all’inizio della pandemia di COVID-19. Anche i Paesi Bassi hanno segnalato un aumento della circolazione di adenovirus nella comunità.
Tuttavia, a causa del miglioramento dei test di laboratorio per l’adenovirus, questo potrebbe rappresentare l’identificazione di un raro esito esistente che si verifica a livelli non rilevati in precedenza che ora viene riconosciuto a causa dell’aumento dei test.
Risposta della salute pubblica
Sono in corso ulteriori indagini nei paesi che hanno identificato casi e includono storie cliniche ed esposizioni più dettagliate, test tossicologici (ad esempio test di tossicità ambientale e alimentare) e test virologici/microbiologici aggiuntivi. I paesi colpiti hanno anche avviato attività di sorveglianza rafforzata.
L’OMS e l’ECDC stanno supportando i paesi con le indagini in corso e raccogliendo informazioni dai paesi che segnalano casi. Tutte le informazioni disponibili sono ulteriormente diffuse dai paesi attraverso le loro reti per l’epatite e organizzazioni cliniche come l’Associazione europea per lo studio del fegato, la Società europea di microbiologia clinica e malattie infettive (ESCMID) e la Società europea di gastroenterologia, epatologia e nutrizione pediatrica (ESPGHAN).
Per i casi in Europa, la raccolta di dati congiunta OMS/ECDC sarà stabilita utilizzando il sistema europeo di sorveglianza (TESSy) .
La guida derivata dall’Agenzia per la sicurezza sanitaria del Regno Unito è stata rilasciata ai paesi colpiti per supportare un’indagine approfondita sui casi sospetti.
Valutazione del rischio dell’OMS
Il Regno Unito ha segnalato per la prima volta un aumento significativo inaspettato dei casi di epatite acuta grave di origine sconosciuta nei bambini giovani, generalmente precedentemente sani. Un aumento inaspettato di tali casi è stato ora segnalato da molti altri paesi, in particolare Irlanda e Paesi Bassi.
Sebbene l’adenovirus sia attualmente un’ipotesi come causa sottostante, non spiega completamente la gravità del quadro clinico. L’infezione da adenovirus di tipo 41, il tipo di adenovirus implicato, non è stata precedentemente collegata a tale presentazione clinica. Gli adenovirus sono agenti patogeni comuni che di solito causano infezioni autolimitanti. Si diffondono da persona a persona e più comunemente causano malattie respiratorie, ma a seconda del tipo, possono anche causare altre malattie come gastroenterite (infiammazione dello stomaco o dell’intestino), congiuntivite (occhio rosa) e cistite (infezione della vescica). . Esistono più di 50 tipi di adenovirus immunologicamente distinti che possono causare infezioni nell’uomo. L’adenovirus di tipo 41 si presenta tipicamente come diarrea, vomito e febbre, spesso accompagnati da sintomi respiratori.
Fattori come l’aumento della suscettibilità tra i bambini piccoli a seguito di un livello più basso di circolazione di adenovirus durante la pandemia di COVID-19, la potenziale comparsa di un nuovo adenovirus e la coinfezione da SARS-CoV-2 devono essere ulteriormente studiati. Le ipotesi relative agli effetti collaterali dei vaccini COVID-19 non sono attualmente supportate poiché la stragrande maggioranza dei bambini colpiti non ha ricevuto la vaccinazione COVID-19. Altre spiegazioni infettive e non infettive devono essere escluse per valutare e gestire pienamente il rischio.
Con le continue nuove notifiche di casi di recente insorgenza, almeno nel Regno Unito, insieme a una ricerca più ampia dei casi, è molto probabile che vengano rilevati più casi prima che la causa possa essere confermata e possano essere implementate misure di controllo e prevenzione più specifiche.
L’OMS sta monitorando da vicino la situazione e collaborando con le autorità sanitarie del Regno Unito, altri Stati membri e partner.
Consiglio dell’OMS
Sono necessari ulteriori lavori per identificare ulteriori casi, sia nei paesi attualmente colpiti che altrove. La priorità è determinare la causa di questi casi per affinare ulteriormente le azioni di controllo e prevenzione. Le misure di prevenzione comuni per l’adenovirus e altre infezioni comuni comprendono il lavaggio regolare delle mani e l’igiene respiratoria.
Gli Stati membri sono fortemente incoraggiati a identificare, indagare e segnalare potenziali casi che corrispondono alla definizione del caso 1. Le informazioni epidemiologiche e sui fattori di rischio dovrebbero essere raccolte e presentate dagli Stati membri all’OMS e alle agenzie partner attraverso meccanismi di segnalazione concordati. Eventuali collegamenti epidemiologici tra o tra i casi potrebbero fornire indizi per rintracciare la fonte della malattia. Le informazioni temporali e geografiche sui casi, nonché i loro contatti stretti dovrebbero essere riesaminate per potenziali fattori di rischio.
L’OMS raccomanda di eseguire test su sangue (con esperienza aneddotica iniziale che il sangue intero è più sensibile del siero), siero, urina, feci e campioni respiratori, nonché campioni di biopsia epatica (se disponibili), con un’ulteriore caratterizzazione del virus che includa sequenziamento. Altre cause infettive e non infettive devono essere studiate a fondo.
L’OMS non raccomanda alcuna restrizione ai viaggi e/o al commercio con il Regno Unito o qualsiasi altro paese in cui vengono identificati casi, sulla base delle informazioni attualmente disponibili.
Cosa dice il Ministero della Salute
Quali sono le ipotesi sull’origine delle epatiti pediatriche degli ultimi mesi? Al momento nessuna delle teorie formulate sull’origine ha avuto un riscontro attraverso evidenze scientifiche. Inoltre ogni anno in Italia, come negli altri paesi, si verifica un certo numero di epatiti con causa sconosciuta, e sono in corso analisi per stabilire se ci sia effettivamente un eccesso. Le ipotesi iniziali del team di indagine nel Regno Unito proponevano una eziologia infettiva o possibile esposizione a sostanze tossiche. Informazioni dettagliate raccolte attraverso un questionario relativo a cibi, bevande, abitudini personali dei casi non hanno evidenziato esposizioni comuni. Le indagini tossicologiche sono in corso, ma una eziologia infettiva sembra essere più probabile in base al quadro epidemiologico e clinico.
Le indagini microbiologiche hanno escluso virus dell’epatite A, B, C, D ed E in tutti i casi. Tra 13 casi notificati dalla Scozia, per cui sono disponibili informazioni di dettaglio sul testing, tre avevano una infezione confermata da SARS-CoV-, 5 erano negativi e 2 avevano avuto una infezione da SARS-CoV-2 tre mesi prima. Cinque casi avevano un test positivo per adenovirus tra gli 11 dei 13 casi per cui erano disponibili dati su questo tipo di test.
Qual è l’evoluzione, dai primi casi a oggi? Il 5 aprile 2022, il Regno Unito ha notificato un aumento nel numero di casi di epatite di in bambini precedentemente sani sotto i 10 anni. Il 12 aprile, il Regno Unito ha riportato che, oltre ai casi riportati in Scozia, erano stati identificati circa 61 casi sotto indagine in Inghilterra, Galles e Irlanda del Nord, la maggior parte di età compresa tra 2 e 5 anni. Il 14 aprile, la Scozia ha riportato 13 casi sotto indagine di cui due coppie con link epidemiologici.
La presentazione clinica dei casi nel Regno Unito era di epatite acuta grave con aumento delle transaminasi (AST/ALT) superiore a 500 IU/L e in molti casi ittero. Nelle settimane precedenti, alcuni casi avevano presentato sintomi gastro-intestinali tra cui dolore addominale, diarrea e vomito. La maggior parte dei casi non ha presentato febbre. Alcuni casi hanno usufruito di cure specialistiche in unità epatologiche pediatriche e alcuni di questi hanno ricevuto un trapianto di fegato.
Al 21 aprile 2022, casi di epatite acute di n.d.d. in bambini sono stati riportati in Belgio, Danimarca, Francia, Irlanda, Olanda, Romania, Spagna, potenzialmente in Svezia, il 19 aprile in Israele (12 casi) e il 20 aprile in Italia (4 casi). La maggior parte dei paesi riporta un numero di casi limitato. Fa eccezione il Regno Unito che, al 21 aprile 2022, aveva identificato oltre 100 bambini di età inferiore a 10 anni con epatite acuta di n.d.d. in totale 8 bambini hanno ricevuto un trapianto di fegato.
Al di fuori dell’Unione Europea, al 15 aprile 9 casi di epatite acuta di n.d.d. tra bambini di età compresa tra 1 – 6 anni con test positivo per adenovirus sono stati riportati dalle autorità sanitarie dello stato americano dell’Alabama, alcuni di questi presentavano una infezione da adenovirus sierotipo 41.
“Al momento – riporta l’Ecdc nell’ultimo bollettino aggiornato al 23 aprile – non c’è una chiara correlazione tra i casi riportati. Nessun chiaro fattore di rischio epidemiologico è emerso tra i casi, così come nessuna associazione con i viaggi”.
C’è un collegamento tra le epatiti e il vaccino contro il Sars-CoV-2? Al momento non ci sono elementi che suggeriscano una connessione tra la malattia e la vaccinazione, e anzi diverse considerazioni porterebbero ad escluderla.
• nella quasi totalità dei casi in cui si è a conoscenza dello status i bambini colpiti non erano stati vaccinati
• l’ipotesi che sia un adenovirus a causare le epatiti, avanzata da qualche ricercatore, è di per sé improbabile, in quanto questo tipo di virus normalmente non è associato a malattie epatiche. In ogni caso l’adenovirus contenuto nei vaccini a vettore adenovirale anti Sars-Cov-2 utilizzati in alcuni Paesi (in Italia AstraZeneca e Janssen), è geneticamente modificato in modo da non replicare nelle cellule del nostro organismo. Allo stato attuale delle conoscenze quindi, non sembrano biologicamente possibili i fenomeni di ricombinazione tra Adenovirus circolanti e ceppo vaccinale. Questi infatti presuppongono il rimescolamento di geni tra virus mentre questi si moltiplicano, ma questo non è possibile per il vettore utilizzato per la vaccinazione.
Cosa fa l’Istituto Superiore di Sanità? Al momento sono diverse le strutture dell’Iss che si sono attivate.
• Rete SEIEVA Il Sistema Epidemiologico Integrato dell’Epatite Virale Acuta (SEIEVA) è la sorveglianza speciale dell’epatite acuta, attiva in ISS sin dal 1985. Il SEIEVA affianca e integra il “Sistema Informativo delle Malattie Infettive e Diffusive” SIMID gestito dal Ministero della Salute, al fine di promuovere a livello locale e nazionale l’indagine ed il controllo sull’epatite virale acuta.
• Sorveglianza genomica SARS-CoV-2 La rete italiana è attiva condividere i dati relativi al sequenziamento dei ceppi di SARS-CoV-2 dei casi pediatrici di epatite acuta di n.d.d. in cui dovesse essere confermata tale infezione. Questo permetterà di capire meglio qualora l’infezione da SARS-CoV-2 sia un evento incidentale, dovuto alla alta circolazione del virus in Europa, o se debba essere considerata il fattore eziologico di queste forme di epatite
• Sorveglianza Basata su Eventi Con la circolare del Ministero della Salute n. 0047345 del 19 ottobre 2021 è stata istituita formalmente la sorveglianza basata su eventi in Italia. L’attore principale per la realizzazione della sorveglianza basata su eventi in Italia è il Network Italiano di Epidemic Intelligence. I referenti del Network si sono attivati in seguito l’allerta dal 5 aprile 2022.
Fonte Ministero della Salute
